Program Overview Drug Pricing Pharmacy Network FAQ's
Pharmacy Network
Drug NameQty Retail Type
LACRISERT MIS 5MG OP 

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 Brand
LACTATED RIN INJ 

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 Brand
LACTATED RIN INJ 

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 Generic
LACTATED RIN INJ 

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 Brand
LACTULOSE PAK 10GM 

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 Brand
LAMBS SOL QUARTERS 

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 Brand
LAMICTAL CHW 25MG 

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 Brand
LAMICTAL CHW 5MG 

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 Brand
LAMICTAL KIT START 35 

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 Brand
LAMICTAL KIT START 49 

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 Brand
LAMICTAL KIT START 98 

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 Brand
LAMICTAL TAB 100MG 

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 Brand
LAMICTAL TAB 150MG 

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 Brand
LAMICTAL TAB 200MG 

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 Brand
LAMICTAL TAB 25MG 

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 Brand
LAMICTAL ODT KIT 

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 Brand
LAMICTAL ODT KIT 

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 Brand
LAMICTAL ODT KIT 

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 Brand
LAMICTAL ODT TAB 100MG 

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 Brand
LAMICTAL ODT TAB 200MG 

$

 Brand
LAMICTAL ODT TAB 25MG 

$

 Brand
LAMICTAL ODT TAB 50MG 

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 Brand
LAMICTAL XR KIT 

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 Brand
LAMICTAL XR KIT 

$

 Brand
LAMICTAL XR KIT 

$

 Brand
LAMICTAL XR TAB 100MG 

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 Brand
LAMICTAL XR TAB 200MG 

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 Brand
LAMICTAL XR TAB 250MG 

$

 Brand
LAMICTAL XR TAB 25MG 

$

 Brand
LAMICTAL XR TAB 300MG 

$

 Brand
LAMICTAL XR TAB 50MG 

$

 Brand
LAMIVUD/ZIDO TAB 150-300 

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 Generic
LAMIVUDINE SOL 10MG/ML 

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 Generic
LAMIVUDINE TAB 100MG 

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 Generic
LAMIVUDINE TAB 150MG 

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 Generic
LAMIVUDINE TAB 300MG 

$

 Generic
LAMOTRIG ODT TAB 100MG 

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 Generic
LAMOTRIGINE KIT START 35 

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 Generic
LAMOTRIGINE KIT START 49 

$

 Generic
LAMOTRIGINE KIT START 98 

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 Generic
LAMOTRIGINE TAB 100MG 

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 Generic
LAMOTRIGINE TAB 100MG ER 

$

 Generic
LAMOTRIGINE TAB 200MG 

$

 Generic
LAMOTRIGINE TAB 200MG ER 

$

 Generic
LAMOTRIGINE TAB 250MG ER 

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 Generic
LAMOTRIGINE TAB 25MG ER 

$

 Generic
LAMOTRIGINE TAB 25MG ODT 

$

 Generic
LAMOTRIGINE TAB 300MG ER 

$

 Generic
LAMOTRIGINE TAB 50MG ER 

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 Generic
LAMOTRIGINE TAB 50MG ODT 

$

 Generic
LANAFLEX PAK 

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 Brand
LANOXIN INJ 0.25MG/1 

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 Brand
LANOXIN INJ 0.5/2ML 

$

 Brand
LANOXIN TAB 0.0625MG 

$

 Brand
LANOXIN TAB 0.125MG 

$

 Brand
LANOXIN TAB 0.25MG 

$

 Brand
LANSINOH MIS SMARTPUM 

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 Brand
LANSOPR/AMOX MIS /CLARITH 

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 Generic
LANSOPRAZOLE POW 

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 Brand
LANSOPRAZOLE POW 

$

 Brand
LANSOPRAZOLE TAB 15MG 

$

 Generic
LANSOPRAZOLE TAB 15MG ODT 

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 Generic
LANSOPRAZOLE TAB 30MG 

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 Generic
LANSOPRAZOLE TAB 30MG ODT 

$

 Generic
LANSOPRAZOLE TAB 30MG ODT 

$

 Generic
LANTHANUM CHW 1000MG 

$

 Generic
LANTHANUM CHW 500MG 

$

 Generic
LANTHANUM CHW 750MG 

$

 Generic
LANTUS INJ 100/ML 

$

 Brand
LANTUS SOLOS INJ 100/ML 

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 Brand
L-ARGININE POW 

$

 Brand
L-ARGININE POW 

$

 Brand
L-ARGININE POW 

$

 Brand
LARIN 24 TAB FE 1/20 

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 Generic
LASIX TAB 80MG 

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 Brand
LASTACAFT SOL 0.25% 

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 Brand
LATEX GLOVE MIS LARGE 

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 Brand
LATEX GLOVE MIS MEDIUM 

$

 Brand
LATEX GLOVE MIS SMALL 

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 Brand
LATRIX XM EMU 45% 

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 Brand
LATUDA TAB 120MG 

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 Brand
LATUDA TAB 20MG 

$

 Brand
LATUDA TAB 40MG 

$

 Brand
LATUDA TAB 60MG 

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 Brand
LATUDA TAB 80MG 

$

 Brand
LAYOLIS FE CHW 

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 Generic
LAZANDA SPR 100MCG 

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 Brand
LAZANDA SPR 300MCG 

$

 Brand
LAZANDA SPR 400MCG 

$

 Brand
L-CARNITINE POW 

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 Brand
LDO PLUS GEL 4% 

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 Brand
LEDIP-SOFOSB TAB 90-400MG 

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 Brand
LEFLUNOMIDE TAB 10MG 

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 Generic
LEFLUNOMIDE TAB 20MG 

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 Generic
LEMON FLAVOR LIQ 

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 Brand
LEMTRADA INJ 12/1.2ML 

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 Brand
LENVIMA CAP 10 MG 

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 Brand
LENVIMA CAP 14 MG 

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 Brand
LENVIMA CAP 18 MG 

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 Brand
LENVIMA CAP 20 MG 

$

 Brand
LENVIMA CAP 24 MG 

$

 Brand
LENVIMA CAP 8 MG 

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 Brand
LESCOL XL TAB 80MG 

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 Brand
LETAIRIS TAB 10MG 

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 Brand
LETAIRIS TAB 5MG 

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 Brand
LEUCOVOR CA INJ 100MG 

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 Generic
LEUCOVOR CA INJ 200MG 

$

 Generic
LEUCOVOR CA TAB 25MG 

$

 Generic
LEUCOVORIN INJ 500MG 

$

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LEUCOVORIN INJ CALCIUM 

$

 Generic
LEUCOVORIN POW CALCIUM 

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 Brand
LEU-FREE LIQ COOLER 

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 Brand
LEUKERAN TAB 2MG 

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 Brand
LEUKINE INJ 250MCG 

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 Brand
LEUPROLIDE INJ 1MG/0.2 

$

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LEUPROLIDE POW ACETATE 

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LEVALBUTEROL AER 45/ACT 

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 Brand
LEVALBUTEROL NEB 0.31MG 

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 Generic
LEVALBUTEROL NEB 0.31MG 

$

 Generic
LEVALBUTEROL NEB 1.25/0.5 

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 Generic
LEVALBUTEROL NEB 1.25MG 

$

 Generic
LEVALBUTEROL NEB 1.25MG 

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 Generic
LEVBID TAB 0.375 ER 

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 Brand
LEVEMIR INJ 

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 Brand
LEVEMIR INJ FLEXTOUC 

$

 Brand
LEVETIRACETA INJ 10MG/ML 

$

 Brand
LEVETIRACETA INJ 10MG/ML 

$

 Generic
LEVETIRACETA INJ 15MG/ML 

$

 Brand
LEVETIRACETA INJ 15MG/ML 

$

 Generic
LEVETIRACETA INJ 5MG/ML 

$

 Brand
LEVETIRACETA INJ 5MG/ML 

$

 Generic
LEVETIRACETA POW 

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 Brand
LEVETIRACETA TAB 1000MG 

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 Generic
LEVETRA/NACL INJ 10MG/ML 

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 Generic
LEVETRA/NACL SOL 5MG/ML 

$

 Generic
LEVICYN GEL 

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 Brand
LEVICYN SOL DERMAL 

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 Brand
LEVITRA TAB 10MG 

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 Brand
LEVITRA TAB 20MG 

$

 Brand
LEVOCARNITIN SOL 1GM/10ML 

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 Generic
LEVOCARNITIN SOL 1GM/10ML 

$

 Generic
LEVOCARNITIN TAB 330MG 

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 Generic
LEVOCETIRIZI POW DHCL 

$

 Brand
LEVOCETIRIZI SOL 2.5/5ML 

$

 Generic
LEVODOPA POW 

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 Brand
LEVOFLOXACIN INJ 25MG/ML 

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 Generic
LEVOFLOXACIN POW HEMIHYDR 

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 Brand
LEVOFLOXACIN SOL 0.5% 

$

 Generic
LEVOFLOXACIN SOL 25MG/ML 

$

 Generic
LEVOLEUCOVOR INJ 175/17.5 

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 Generic
LEVOLEUCOVOR INJ 50MG 

$

 Generic
LEVOMEFOLATE CAP ALGAL 

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 Brand
LEVONOR/ETHI TAB ESTRADIO 

$

 Generic
LEVONOR/ETHI TAB ESTRADIO 

$

 Generic
LEVONOR/ETHI TAB ESTRADIO 

$

 Generic
LEVONOR/ETHI TAB ESTRADIO 

$

 Generic
LEVORPHANOL TAB 2MG 

$

 Generic
LEVOTHYROXIN INJ 100MCG 

$

 Brand
LEVOTHYROXIN INJ 100MCG 

$

 Generic
LEVOTHYROXIN INJ 200/5ML 

$

 Brand
LEVOTHYROXIN INJ 200MCG 

$

 Brand
LEVOTHYROXIN INJ 200MCG 

$

 Generic
LEVOTHYROXIN INJ 500/5ML 

$

 Brand
LEVOTHYROXIN INJ 500MCG 

$

 Brand
LEVOTHYROXIN INJ 500MCG 

$

 Generic
LEVOTHYROXIN POW SODIUM 

$

 Brand
LEVOTHYROXIN POW SODIUM 

$

 Brand
LEVSIN INJ 0.5MG/ML 

$

 Brand
LEVSIN TAB 0.125MG 

$

 Brand
LEVSIN/SL SUB 0.125MG 

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 Brand
LEXAPRO TAB 10MG 

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 Brand
LEXAPRO TAB 20MG 

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 Brand
LEXAPRO TAB 5MG 

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 Brand
LEXETTE AER 0.05% 

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 Brand
LEXIVA SUS 50MG/ML 

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 Brand
LEXIVA TAB 700MG 

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 Brand
L-GLUTAMINE POW 

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 Brand
L-GLUTAMINE POW 

$

 Brand
L-GLUTATHION CRY 

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 Brand
LIALDA TAB 1.2GM 

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 Brand
LIBRAX CAP 5-2.5MG 

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 Brand
LIBTAYO INJ 350/7ML 

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 Brand
LIDO/MENTHOL LIQ 4-4% 

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 Brand
LIDOCA/TETRA CRE 7/7% 

$

 Brand
LIDOCAINE CRE 3% 

$

 Generic
LIDOCAINE CRE TETRACAI 

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 Brand
LIDOCAINE CRY 

$

 Brand
LIDOCAINE INJ 1% 

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 Brand
LIDOCAINE INJ 1% 

$

 Generic
LIDOCAINE INJ 2% 

$

 Brand
LIDOCAINE INJ 20MG/ML 

$

 Generic
LIDOCAINE INJ 4% 

$

 Brand
LIDOCAINE LOT 3% 

$

 Generic
LIDOCAINE OIN 5% 

$

 Generic
LIDOCAINE PAD 5% 

$

 Generic
LIDOCAINE PAD 5% 

$

 Generic
LIDOCAINE POW 

$

 Brand
LIDOCAINE POW HCL 

$

 Brand
LIDOCAINE POW HCL 

$

 Brand
LIDOCAINE POW HCL 

$

 Brand
LIDOCAINE SOL 4% 

$

 Brand
LIDOCAINE/HC CRE 3%-0.5% 

$

 Generic
LIDOCAINE/HC KIT 2-2% 

$

 Generic
LIDOCAINE/HC KIT 3%-0.5% 

$

 Generic
LIDOCAINE/HC KIT 3%-1% 

$

 Brand
LIDOCAINE/HC KIT 3-2.5% 

$

 Generic
LIDOCAINE-PR CRE 

$

 Brand
LIDO-HYDRO GEL 2.8-0.55 

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 Brand
LIDOLOG KIT 

$

 Brand
LIDOMD OIN 

$

 Brand
LIDOPAC KIT 5% 

$

 Brand
LIDOPATCH PAD PAIN RLF 

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 Brand
LIDOPATCH PAD PAIN RLF 

$

 Brand
LIDO-SORB LOT 3% 

$

 Generic
LIDOTHOL GEL 4.5-5% 

$

 Brand
LIDOTHOL PAD 4.5-5% 

$

 Brand
LIDOTRAL CRE 3.88% 

$

 Brand
LIDOTREX GEL 2% 

$

 Brand
LIFESTYLECOM MIS COMP STO 

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 Brand
LILETTA IUD 52MG 

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 Brand
LIMBREL CAP 250MG 

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 Brand
LIMBREL CAP 500MG 

$

 Brand
LIMBREL250 CAP 250-50MG 

$

 Brand
LIMBREL500 CAP 500-50MG 

$

 Brand
LINEZOLID INJ 2MG/ML 

$

 Brand
LINEZOLID INJ 2MG/ML 

$

 Generic
LINEZOLID SUS 100/5ML 

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 Generic
LINEZOLID TAB 600MG 

$

 Generic
LINZESS CAP 145MCG 

$

 Brand
LINZESS CAP 290MCG 

$

 Brand
LINZESS CAP 72MCG 

$

 Brand
LIORESAL INT INJ 10MG/20 

$

 Brand
LIORESAL INT INJ 10MG/5ML 

$

 Brand
LIORESAL INT INJ 40MG/20 

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 Brand
LIOTHYRONINE POW 

$

 Brand
LIOTHYRONINE POW SODIUM 

$

 Brand
LIOTHYRONINE POW SODIUM 

$

 Brand
LIPICHOL 540 CAP 

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 Brand
LIPISTART POW 

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 Brand
LIPITOR TAB 10MG 

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 Brand
LIPITOR TAB 20MG 

$

 Brand
LIPITOR TAB 40MG 

$

 Brand
LIPITOR TAB 80MG 

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 Brand
LIPOCREAM CRE BASE 

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 Brand
LIPOFEN CAP 150MG 

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 Brand
LIPOFEN CAP 50MG 

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 Brand
LIPOIC ACID POW DL 

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 Brand
LIPOPEN ULTR CRE BASE 

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 Brand
LIQUIGEN EMU 

$

 Brand
LISTERINE LIQ PCKTMIST 

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 Brand
LISTER-V CAP 

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 Brand
LITHIUM SOL 8MEQ/5ML 

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 Brand
LITHOBID TAB 300MG CR 

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 Brand
LITHOSTAT TAB 250MG 

$

 Brand
LIVALO TAB 1MG 

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 Brand
LIVALO TAB 2MG 

$

 Brand
LIVALO TAB 4MG 

$

 Brand
LMC PAD 2.5-4-2% 

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 Brand
LMD POW 

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 Brand
L-MENTHOL CRY 

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 Brand
L-METHYLFOLA CAP ALGAL 

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 Brand
L-METHYLFOLA CAP FORTE 

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 Brand
L-METHYLFOLA CAP FORTE 15 

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 Brand
L-METHYLFOLA POW CALCIUM 

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 Brand
L-METHYLFOLA TAB 15MG 

$

 Brand
L-METHYLFOLA TAB 15MG 

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 Brand
L-METHYLFOLA TAB 7.5MG 

$

 Brand
L-METHYLFOLA TAB 7.5MG 

$

 Brand
L-METHYL-MC TAB 

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 Brand
L-METHYL-MC TAB NAC 

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 Brand
LMX 5 CRE 5% 

$

 Brand
LO LOESTRIN TAB 1-10-10 

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 Brand
LODINE TAB 400MG 

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 Brand
LODOSYN TAB 25MG 

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 Brand
LOESTRIN TAB 1/20-21 

$

 Brand
LOESTRIN 21 TAB 1.5/30 

$

 Brand
LOESTRIN FE TAB 1.5/30 

$

 Brand
LOESTRIN FE TAB 1/20 

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 Brand
LOFRIC CATH MIS 08FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 10FR/12" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 10FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 10FR/6" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 10FR/8" 

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 Brand
LOFRIC CATH MIS 12FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 12FR/6" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 12FR/8" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 14FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 14FR/6" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 14FR/8" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 16FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 16FR/8" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 18FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 18FR/8" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 20FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 22FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 6FR/8" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 8FR/12" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 8FR/6" 

$

 Brand
LOFRIC CATH MIS 8FR/8" 

$

 Brand
LOFRIC COUDE MIS 10FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC COUDE MIS 12FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC COUDE MIS 14FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC COUDE MIS 16FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC COUDE MIS 18FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC ORIGO MIS 08FR/12" 

$

 Brand
LOFRIC ORIGO MIS 10FR/12" 

$

 Brand
LOFRIC ORIGO MIS 10FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC ORIGO MIS 12FR/12" 

$

 Brand
LOFRIC ORIGO MIS 12FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC ORIGO MIS 14FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC ORIGO MIS 16FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC ORIGO MIS 18FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC PRIMO MIS 10FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC PRIMO MIS 12FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC PRIMO MIS 14FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC PRIMO MIS 16FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC PRIMO MIS 18FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC PRIMO MIS 8FR/16" 

$

 Brand
LOFRIC PRIMO MIS 8FR/8" 

$

 Brand
LOJAIMIESS TAB 

$

 Generic
LOKELMA PAK 10GM 

$

 Brand
LOKELMA PAK 5GM 

$

 Brand
LOMOTIL TAB 2.5MG 

$

 Brand
LONHALA MAGN SOL 25MCG 

$

 Brand
LONHALA MAGN SOL 25MCG 

$

 Brand
LONSURF TAB 15-6.14 

$

 Brand
LONSURF TAB 20-8.19 

$

 Brand
LOPERAMIDE POW HCL 

$

 Brand
LOPHLEX POW 

$

 Brand
LOPHLEX LQ LIQ 20 

$

 Brand
LOPID TAB 600MG 

$

 Brand
LOPIN/RITON SOL 80-20/ML 

$

 Generic
LOPREEZA TAB 1-0.5MG 

$

 Generic
LOPRESS HCT TAB 50-25MG 

$

 Brand
LOPRESSOR TAB 100MG 

$

 Brand
LOPRESSOR TAB 50MG 

$

 Brand
LOPROX KIT 0.77% 

$

 Brand
LORATADINE POW 

$

 Brand
LORATADINE POW 

$

 Brand
LORATADINE-D TAB 5-120MG 

$

 Generic
LORAZEPAM POW 

$

 Brand
LORBRENA TAB 100MG 

$

 Brand
LORBRENA TAB 25MG 

$

 Brand
LORMATE CAP 

$

 Brand
L-ORNITHINE POW HCL 

$

 Brand
LORYNA TAB 3-0.02MG 

$

 Generic
LORZONE TAB 375MG 

$

 Generic
LORZONE TAB 750MG 

$

 Generic
LOSEASONIQUE TAB 

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 Brand
LOTEMAX GEL 0.5% 

$

 Brand
LOTEMAX OIN 0.5% 

$

 Brand
LOTEMAX SUS 0.5% 

$

 Brand
LOTEMAX SM GEL 0.38% 

$

 Brand
LOTENSIN TAB 10MG 

$

 Brand
LOTENSIN TAB 20MG 

$

 Brand
LOTENSIN TAB 40MG 

$

 Brand
LOTENSIN HCT TAB 10-12.5 

$

 Brand
LOTENSIN HCT TAB 20-12.5 

$

 Brand
LOTENSIN HCT TAB 20-25MG 

$

 Brand
LOTEPREDNOL SUS 0.5% 

$

 Generic
LOTREL CAP 10-20MG 

$

 Brand
LOTREL CAP 10-40MG 

$

 Brand
LOTREL CAP 5-10MG 

$

 Brand
LOTREL CAP 5-20MG 

$

 Brand
LOTRONEX TAB 0.5MG 

$

 Brand
LOTRONEX TAB 1MG 

$

 Brand
LOVAZA CAP 1GM 

$

 Brand
LOVENOX INJ 100MG/ML 

$

 Brand
LOVENOX INJ 120/0.8 

$

 Brand
LOVENOX INJ 150MG/ML 

$

 Brand
LOVENOX INJ 30/0.3ML 

$

 Brand
LOVENOX INJ 300/3ML 

$

 Brand
LOVENOX INJ 40/0.4ML 

$

 Brand
LOVENOX INJ 60/0.6ML 

$

 Brand
LOVENOX INJ 80/0.8ML 

$

 Brand
LO-ZUMANDIMI TAB 3-0.02MG 

$

 Generic
LT INJECTION KIT 

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 Brand
LUCEMYRA TAB 0.18MG 

$

 Brand
LUCENTIS INJ 0.3MG 

$

 Brand
LUCENTIS INJ 0.5MG 

$

 Brand
LUCENTIS SOL 0.3MG 

$

 Brand
LUCENTIS SOL 0.5MG 

$

 Brand
LULICONAZOLE CRE 1% 

$

 Brand
LUMIGAN SOL 0.01% 

$

 Brand
LUMIZYME INJ 50MG 

$

 Brand
LUNESTA TAB 1MG 

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 Brand
LUNESTA TAB 2MG 

$

 Brand
LUNESTA TAB 3MG 

$

 Brand
LUPANETA KIT 11.25-5 

$

 Brand
LUPANETA KIT 3.75-5 

$

 Brand
LUPR DEP-PED INJ 11.25MG 

$

 Brand
LUPR DEP-PED INJ 11.25MG 

$

 Brand
LUPR DEP-PED INJ 15MG 

$

 Brand
LUPR DEP-PED INJ 3M 30MG 

$

 Brand
LUPR DEP-PED INJ 7.5MG 

$

 Brand
LUPRON DEPOT INJ 11.25MG 

$

 Brand
LUPRON DEPOT INJ 22.5MG 

$

 Brand
LUPRON DEPOT INJ 3.75MG 

$

 Brand
LUPRON DEPOT INJ 30MG 

$

 Brand
LUPRON DEPOT INJ 45MG 

$

 Brand
LUPRON DEPOT INJ 7.5MG 

$

 Brand
LUXIQ AER 0.12% 

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 Brand
LYNPARZA TAB 100MG 

$

 Brand
LYNPARZA TAB 150MG 

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 Brand
LYRICA CAP 100MG 

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 Brand
LYRICA CAP 150MG 

$

 Brand
LYRICA CAP 200MG 

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 Brand
LYRICA CAP 225MG 

$

 Brand
LYRICA CAP 25MG 

$

 Brand
LYRICA CAP 300MG 

$

 Brand
LYRICA CAP 50MG 

$

 Brand
LYRICA CAP 75MG 

$

 Brand
LYRICA SOL 20MG/ML 

$

 Brand
LYRICA CR TAB 165MG 

$

 Brand
LYRICA CR TAB 330MG 

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 Brand
LYRICA CR TAB 82.5MG 

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LYSODREN TAB 500MG 

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LYSTEDA TAB 650MG 

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